尖峰愛眼團(tuán)丨近視管理白皮書（2019）

關(guān)注尖峰 將眼科專家?guī)г谏磉?/strong>

文章來源：姜珺. 近視管理白皮書（2019）. 中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志, 2019, 21(3):161-165.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-845X.2019.03.001.

近50 年來，近視的發(fā)病率急劇增加[1]，兒童過早地發(fā)生近視以及錯(cuò)誤的治療會(huì)造成近視快速發(fā)展，不但導(dǎo)致屈光度增加，更有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥[2，3]。近視管理白皮書是在教育部等8 部門發(fā)布的《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》基本框架下，面向全國(guó)視光工作者以及近視患者，特別是兒童青少年，制定出可信、可行、可及的近視管理規(guī)范方案。本共識(shí)是在對(duì)國(guó)家策略和實(shí)施方案等有關(guān)精神充分研究和認(rèn)知的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新近視科學(xué)研究和我國(guó)近視發(fā)病特征提出的，旨在保障近視管理工作的規(guī)范化、科學(xué)化開展，規(guī)范近視管理工作有序進(jìn)行。

近視管理專家共識(shí)從近視管理的標(biāo)準(zhǔn)定義、屈光檔案的建立、近視篩查和近視預(yù)防、非進(jìn)展性近視的矯正及進(jìn)展性近視的干預(yù)5 個(gè)層面進(jìn)行概述。此外，科普宣教貫穿整個(gè)工作流程，并結(jié)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼視光學(xué)組所編寫的《兒童青少年近視普查工作流程專家共識(shí)（2019）》[4]《 兒童青少年近視普查中檢測(cè)設(shè)備和設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化專家共識(shí)（2019）》[5]及《兒童青少年近視普查信息化管理專家共識(shí)（2019）》[6]相關(guān)內(nèi)容，指導(dǎo)近視管理白皮書中的近視篩查工作。

1 近視管理的標(biāo)準(zhǔn)定義

近視管理包含兩部分內(nèi)容：①對(duì)未發(fā)生近視的兒童青少年進(jìn)行眼健康管理；②對(duì)于已經(jīng)發(fā)生近視的兒童青少年，應(yīng)當(dāng)通過科學(xué)宣教和規(guī)范的診療，采用個(gè)性化的矯正、干預(yù)等綜合措施來延緩近視進(jìn)展。

2 屈光檔案的建立

屈光檔案應(yīng)包含病史、眼部檢查及屈光檢查項(xiàng)目，根據(jù)檢查并對(duì)比前一年的結(jié)果，確定近視進(jìn)展情況，給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

2.1 病史采集內(nèi)容

①年齡及近視發(fā)病年齡；②性別；③眼部及全身病史、手術(shù)史；④近視家族史；⑤用眼習(xí)慣及用眼環(huán)境；⑥既往近視進(jìn)展史（如有）；⑦既往近視控制治療史（如有）。

2.2 眼部檢查內(nèi)容

①裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查；②眼底檢查；③眼位檢查；④眼壓檢查；⑤眼生物學(xué)檢查；⑥角膜曲率檢查。

2.3 屈光檢查內(nèi)容

①客觀屈光檢查；②主觀屈光檢查；③雙眼視功能檢查；④睫狀肌麻痹驗(yàn)光：參照《兒童屈光矯正專家共識(shí)（2017）》[7]。

3 兒童青少年的近視篩查及近視預(yù)防

3.1 兒童青少年的近視篩查

近視篩查是指通過簡(jiǎn)單、快速的檢查或其他措施，在兒童青少年人群中，發(fā)現(xiàn)可疑近視或近視兒童青少年。近視篩查的目的是早期發(fā)現(xiàn)可疑近視或近視兒童青少年，做到早診斷、早治療。

目前最常用的近視篩查方法是裸眼視力檢查和非睫狀肌麻痹屈光度檢查[8]。

3.2 兒童青少年的近視預(yù)防

近視的發(fā)生發(fā)展與近距離用眼和戶外活動(dòng)時(shí)間相關(guān)。主要的近視預(yù)防措施包括：①建立屈光發(fā)育檔案，詳見《兒童青少年近視普查工作流程專家共識(shí)（2019）》相關(guān)內(nèi)容[4]。②減少近距離工作，增加戶外活動(dòng)時(shí)間[9，10]，戶外活動(dòng)與兒童近視發(fā)病率的降低有關(guān)，包括那些經(jīng)常從事大量近距離工作的兒童。也有研究表明，可穿戴移動(dòng)設(shè)備，對(duì)青少年近視情況有明顯的干預(yù)監(jiān)測(cè)作用[11]。③養(yǎng)成良好用眼及衛(wèi)生習(xí)慣[12]。

4 非進(jìn)展性近視的矯正

4.1 定義

近視進(jìn)展緩慢，進(jìn)展量≤ 0.50 D/年的人群。對(duì)于初次檢查的兒童青少年，可參考《兒童屈光矯正專家共識(shí)（2017）》[7]。

4.2 矯正方法

4.2.1 框架眼鏡 優(yōu)點(diǎn)：方便、經(jīng)濟(jì)、安全。缺點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)不方便、外觀上部分人不能接受。

適應(yīng)證：①不愿意或不適合采用其他矯正方式；②伴有散光采用其他矯正方式效果欠佳；③某些特殊的環(huán)境、工作崗位或閱讀狀態(tài)；④需要框架眼鏡作為外觀修飾需求；⑤需要框架眼鏡作為安全防護(hù)使用；⑥在某些治療的過程中需要短暫使用或者需要頻繁調(diào)整參數(shù)。

禁忌證：①有生理疾患無法穩(wěn)定配戴框架眼鏡；②因心理問題或者精神問題，可能由于配戴框架眼鏡造成傷害的。

4.2.2 角膜接觸鏡

4.2.2.1 軟性角膜接觸鏡 優(yōu)點(diǎn)：美觀、容易適應(yīng)、配戴后運(yùn)動(dòng)更方便。缺點(diǎn)：長(zhǎng)時(shí)間不合理配戴可能引起眼部健康問題。

適應(yīng)證：①以恢復(fù)雙眼視和促進(jìn)視覺發(fā)育為目的[13]；②屈光不正的矯正；③規(guī)則散光≤1.50 D，且球柱鏡比≥3:1，可選擇球性軟鏡；④0.75 D<規(guī)則散光≤2.00 D，或者球柱鏡比<3:1 者，可選擇Toric軟鏡；⑤根據(jù)干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除干眼，部分干眼患者也可根據(jù)情況驗(yàn)配；⑥無角膜、結(jié)膜炎等其他活動(dòng)性眼病，全身健康狀況良好；⑦眼瞼位置正常，瞬目次數(shù)正常，瞬目完全。

禁忌證：①眼部疾患；②全身禁忌證；③個(gè)體條件相對(duì)禁忌證：④個(gè)人衛(wèi)生相對(duì)不良、依從性差不能按時(shí)復(fù)診者；⑤對(duì)鏡片或護(hù)理產(chǎn)品中成分過敏者。

4.2.2.2 高透氧硬性角膜接觸鏡（RGPCL）[14] 優(yōu)點(diǎn)：透氣性好，成像質(zhì)量高。缺點(diǎn)：初戴時(shí)異物感強(qiáng)，需要時(shí)間適應(yīng)。

適應(yīng)證：①高度近視、高度遠(yuǎn)視；②高度散光、不規(guī)則散光；③屈光參差；④圓錐角膜等角膜變性疾病以及角膜瘢痕、眼外傷術(shù)后所致的高度不規(guī)則散光；⑤角膜屈光手術(shù)后、角膜移植術(shù)后等角膜形態(tài)改變的情況下復(fù)雜的屈光不正；⑥長(zhǎng)期配戴軟性角膜接觸鏡引起嚴(yán)重缺氧反應(yīng)或巨乳頭性結(jié)膜炎而又不愿意放棄配戴接觸鏡者。

禁忌證：①一般角膜接觸鏡的禁忌證（有急性角結(jié)膜炎、重度干眼及翼狀胬肉等活動(dòng)性眼病）；②長(zhǎng)期處于多風(fēng)沙、高污染以及化學(xué)制品環(huán)境；③配戴鏡片從事劇烈、對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)者；④眼睛高度敏感，不愿經(jīng)歷適應(yīng)階段者；⑤僅運(yùn)動(dòng)、娛樂等時(shí)間間歇性配戴者；⑥飛行員、警察、消防員等特殊職業(yè)者；⑦甲亢患者、糖尿病患者、精神病患者；⑧個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣差、依從性差者。

4.2.2.3 角膜塑形鏡參見進(jìn)展性近視內(nèi)容

4.2.3 屈光手術(shù)[15] 屈光手術(shù)分為角膜屈光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：美觀、方便。缺點(diǎn)：主要用于成年人，存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

適應(yīng)證：參考相應(yīng)的指南。禁忌證：參考相應(yīng)的指南。

5 進(jìn)展性近視的矯正

5.1 定義

近視進(jìn)展快速，進(jìn)展量≥0.75 D/年的人群[16]。

5.2 矯正方法

5.2.1 角膜塑形鏡 角膜塑形鏡是指逆幾何設(shè)計(jì)的硬性透氣性接觸鏡，通過重塑角膜形態(tài)來暫時(shí)性降低近視屈光度數(shù)，從而提高裸眼視力的可逆性非手術(shù)物理矯形治療手段。角膜塑形鏡分為以矢高理念設(shè)計(jì)的CRT角膜塑形鏡及以弧度理念設(shè)計(jì)的VST角膜塑形鏡。多項(xiàng)研究顯示角膜塑形鏡可有效減緩近視眼眼軸增長(zhǎng)，減緩量約為0.15 mm/年，近視控制效力中等（0.25～0.50 D/年），延緩35%～60%近視進(jìn)展[17-19]。

優(yōu)點(diǎn)：夜間配戴，白天不需配戴框架眼鏡或角膜接觸鏡。缺點(diǎn)：價(jià)格較貴，護(hù)理操作要求高，配戴不當(dāng)存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

適應(yīng)證：①近視和規(guī)則散光患者矯正范圍參考角膜塑形鏡注冊(cè)證及產(chǎn)品說明書；②眼部健康；③角膜曲率在40.00～46.00 D之間；④沒有使用影響或可能影響角膜塑形鏡配戴、可能會(huì)改變正常眼生理的藥物；⑤無影響配戴角膜塑形鏡的全身性疾??；⑥環(huán)境條件、衛(wèi)生條件和工作條件能滿足本產(chǎn)品的配戴要求；⑦依從性好，能夠理解角膜塑形鏡的作用機(jī)制和實(shí)際效果，能依照醫(yī)囑按時(shí)復(fù)查并按時(shí)更換鏡片的患者；⑧年齡大于8 歲，未成年人應(yīng)在成年人監(jiān)護(hù)下使用；⑨配戴前檢查排除禁忌證者。

禁忌證：①正在使用可能會(huì)導(dǎo)致干眼或影響視力及角膜曲率等的藥物；②角膜異常；③活動(dòng)性角膜炎（如角膜感染等），角膜知覺減退；④其他眼部疾病，如淚囊炎、干眼癥、結(jié)膜炎、瞼緣炎等各種炎癥及青光眼等；⑤患有全身性疾病造成免疫低下，或?qū)悄に苄斡杏绊懻?；⑥有接觸鏡或接觸鏡護(hù)理液過敏史；⑦有手術(shù)或外傷史。

5.2.2 特殊設(shè)計(jì)框架眼鏡

5.2.2.1 漸進(jìn)多焦框架鏡 亞洲兒童青少年配戴漸進(jìn)多焦框架鏡后，眼軸延緩量平均為0.05 mm/年，屈光度數(shù)延緩量平均為0.17 D/年，近視控制效力弱[17，20，21]。

優(yōu)點(diǎn)：鏡片外觀與常規(guī)單焦框架眼鏡無差別，患者配戴時(shí)依從性較好。缺點(diǎn)：①視近時(shí)，由于近附加的存在，患者為了保持雙眼單視，會(huì)增加正融像性集合需求；②患者配戴漸進(jìn)多焦框架鏡后，向下注視的位置偏差是影響其近視控制療效的關(guān)鍵因素；③調(diào)節(jié)力正常的患者可能會(huì)使用漸進(jìn)多焦框架鏡通道內(nèi)任意位置視近，從而不能有效利用近附加。

適應(yīng)證：①近視增長(zhǎng)較快的兒童青少年（近視增長(zhǎng)量≥0.75 D/年）；②近距內(nèi)隱斜；③近距高調(diào)節(jié)滯后。

禁忌證：①顯性或隱性外斜患者；②不能耐受單焦框架眼鏡的屈光參差患者。

5.2.2.2 雙光鏡 亞洲兒童青少年配戴雙光鏡后，眼軸延緩量平均為0.08 mm/年，近視程度延緩量平均為0.26 D/年，近視控制效力弱[17，22]。

優(yōu)點(diǎn)：①鏡片視遠(yuǎn)區(qū)與視近區(qū)有清晰的分界線，可以提醒患者使用下方的近用區(qū)視近，從而更好地利用近附加改善調(diào)節(jié)反應(yīng)；②對(duì)于一線雙光鏡，鏡片下半部分均含有近附加，視場(chǎng)更大，可使視網(wǎng)膜周邊更大范圍接受鏡片產(chǎn)生的近視離焦。

缺點(diǎn)：①鏡片有明顯分界線，外觀不好看；②鏡片的遠(yuǎn)用和近用區(qū)分界線可能會(huì)產(chǎn)生像跳現(xiàn)象；③視近時(shí)，由于近附加的存在，患者為了保持雙眼

單視，會(huì)增加正融像性集合需求。

適應(yīng)證：①近視增長(zhǎng)較快的兒童青少年（近視增長(zhǎng)量≥0.75 D/年）；②近距內(nèi)隱斜；③近距高調(diào)節(jié)滯后。

禁忌證：①顯性或隱性外斜患者；②不能耐受單焦框架眼鏡的屈光參差患者。

5.2.2.3 雙光棱鏡 亞洲兒童青少年配戴雙光棱鏡后，眼軸延緩量平均為0.09 mm/年，近視程度延緩量平均為0.34 D/年，近視控制效力中等[17，23，24]。

優(yōu)點(diǎn)：①鏡片視遠(yuǎn)區(qū)與視近區(qū)有清晰的分界線，可以提醒患者使用下方的近用區(qū)視近，從而更好地利用近附加改善調(diào)節(jié)反應(yīng)；②鏡片視近區(qū)的BI棱鏡可有效補(bǔ)償近附加所產(chǎn)生的額外融像需求，不干擾患者的調(diào)節(jié)與雙眼視功能平衡。

缺點(diǎn)：①鏡片存在分界線，影響鏡片外觀，新一代雙光棱鏡的外觀設(shè)計(jì)已有改善；②鏡片的遠(yuǎn)用和近用區(qū)分界線會(huì)產(chǎn)生像跳現(xiàn)象。

適應(yīng)證：近視增長(zhǎng)較快的兒童青少年（近視增長(zhǎng)量≥0.75 D/年）。

禁忌證：不能耐受單焦框架眼鏡的屈光參差患者。

5.2.2.4 周邊離焦設(shè)計(jì)框架眼鏡 亞洲兒童青少年配戴周邊離焦設(shè)計(jì)框架眼鏡后，眼軸延緩量平均為0.05 mm/年，近視程度延緩量平均為0.12 D/年，近視控制效力弱[17]。

優(yōu)點(diǎn)：鏡片外觀與常規(guī)單焦框架眼鏡無差別，患者配戴時(shí)依從性較好。 缺點(diǎn)：若視遠(yuǎn)時(shí)，不改變頭位，僅轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，此時(shí)產(chǎn)生的注視偏差會(huì)使中心視力清晰度受到影響，視網(wǎng)膜周邊的離焦效應(yīng)也會(huì)發(fā)生未知的變化，影響其近視控制效果。

適應(yīng)證：近視增長(zhǎng)較快的兒童青少年（近視增長(zhǎng)量≥0.75 D/年）。

禁忌證：不能耐受單焦框架眼鏡的屈光參差患者。

5.2.2.5 多點(diǎn)近視離焦框架眼鏡 亞洲兒童青少年配戴多點(diǎn)近視離焦框架眼鏡后，眼軸延緩量平均為0.16 mm/年，近視程度延緩量平均為0.28 D/年，近視控制效力中等[17]。有待更多臨床研究證實(shí)。

優(yōu)點(diǎn)：①鏡片外觀與常規(guī)單焦框架眼鏡無差別；②瞳孔范圍內(nèi)，遠(yuǎn)用矯正度數(shù)和近視離焦度數(shù)面積比例穩(wěn)定，不因鏡片位置改變而發(fā)生變化。

缺點(diǎn)：光線經(jīng)過鏡片中央離焦區(qū)后，分解為遠(yuǎn)用矯正部分和近視離焦部分，使得對(duì)比度有所降低。

適應(yīng)證：近視增長(zhǎng)較快的兒童青少年（近視增長(zhǎng)量≥0.75 D/年）。

禁忌證：不能耐受單焦框架眼鏡的屈光參差患者。

5.2.3 多焦點(diǎn)接觸鏡 包括多焦點(diǎn)軟鏡和多焦點(diǎn)硬鏡，臨床以多焦點(diǎn)軟鏡為主。多焦點(diǎn)接觸鏡是指一個(gè)鏡片設(shè)計(jì)中，既有用于觀察近距離物體的處方，又有觀察遠(yuǎn)距離物體的處方，有時(shí)還含中間距離的處方。

根據(jù)設(shè)計(jì)不同分為同心圓多焦點(diǎn)軟鏡和周邊漸變多焦點(diǎn)軟鏡。研究發(fā)現(xiàn)，多焦點(diǎn)軟鏡具有一定的延緩近視進(jìn)展的作用（約0.21 D/年），能控制25%～50%的眼軸增長(zhǎng)（約0.11 mm/年）[17，25，26]，近視控制效力低到中等。

優(yōu)點(diǎn)：①年齡無限制；②無法接受角膜塑形鏡者；③角膜塑形鏡無法獲得理想配適者；④兒童青少年配戴可選擇日戴拋棄型鏡片，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，具有良好的安全性。

缺點(diǎn)：①屈光度數(shù)太高無可獲得產(chǎn)品，如屈光不正<-10.00 D者；②散光矯正能力差，如角膜散光>1.50 D者；③由于多焦設(shè)計(jì)，將影響視覺質(zhì)量，如周邊離焦設(shè)計(jì)鏡片會(huì)導(dǎo)致外周視野模糊，部分配戴者無法接受[27]。

適應(yīng)證：①等效球鏡度≤-0.75 D近視兒童青少年，散光<1.00 D，球柱鏡比>3:1；②屈光度數(shù)增加≥0.75 D/年的近視兒童青少年；③能夠理解軟性接觸鏡的作用機(jī)制及潛在的問題和矯治的局限性；④動(dòng)機(jī)明確并依從性好，有良好的衛(wèi)生習(xí)慣，能按醫(yī)囑定期復(fù)診。

禁忌證：除一般軟性角膜接觸鏡禁忌證外，還包括對(duì)多焦點(diǎn)軟鏡的認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，期望值過高或不切實(shí)際者。

注：目前的研究多是關(guān)于多焦點(diǎn)軟鏡的近視控制效果，未見多焦點(diǎn)硬鏡的相關(guān)近視控制結(jié)果報(bào)道。

5.2.4 低濃度阿托品滴眼液 低濃度阿托品滴眼液泛指濃度低于1%的阿托品滴眼液。與未使用藥物相比，0.01%阿托品滴眼液使6～12 歲兒童青少年近視增長(zhǎng)平均減緩60%～80%，近視降低約0.53 D/年，眼軸減緩量為0.15 mm/年[17]，近視控制效力中至強(qiáng)。推薦使用濃度為0.01%[28]。

優(yōu)點(diǎn)：每晚睡前使用1次，使用簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉。缺點(diǎn)：?jiǎn)为?dú)使用低濃度阿托品滴眼液對(duì)6～12 歲兒童青少年眼軸增長(zhǎng)的控制作用原理尚不確定，在高濃度使用的情況下停藥后近視回退明顯。主要不良反應(yīng)為畏光、視近模糊和過敏性結(jié)膜炎，且濃度越高不良反應(yīng)越大、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)[28]。對(duì)于畏光的患者可以考慮使用變色鏡片。低濃度阿托品滴眼液中國(guó)大陸尚無臨床注冊(cè)用藥。

適應(yīng)證：①不受年齡、近視度數(shù)限制，建議12歲以內(nèi)、近視增長(zhǎng)量≥0.75 D/年的兒童青少年使用；②已經(jīng)使用了其他非藥物控制手段仍然近視增長(zhǎng)量≥0.75 D/年的兒童青少年。

禁忌證：①無法耐受畏光、視近模糊或過敏性結(jié)膜炎等眼部不良反應(yīng)；②發(fā)生心動(dòng)過速、皮膚過敏等全身不良反應(yīng)者。

形成共識(shí)意見的專家組成員（按姓氏漢語拼音為序，排名不分先后）：

畢宏生 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

陳 兆 愛爾眼科醫(yī)院

陳 志 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

姜 珺 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

李麗華 天津市眼科醫(yī)院

劉隴黔 四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科

呂 帆 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院

呂燕云 北京同仁驗(yàn)光配鏡中心

倪海龍 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心

瞿小妹 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

孫 偉 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

楊 必 四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科

楊 潔 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院

楊 曉 中山大學(xué)中山眼科中心

楊智寬 愛爾眼科醫(yī)院

曾駿文 中山大學(xué)中山眼科中心

張姝賢 天津市眼科醫(yī)院

趙明威 北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科

周行濤 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院

特別鳴謝姜珺、楊曉、陳兆、張姝賢、楊必、陳志、孫偉、楊潔對(duì)本文的起草做出的貢獻(xiàn)!

南陽尖峰眼科醫(yī)院作為南陽市招商引資項(xiàng)目，經(jīng)由南陽市衛(wèi)計(jì)委批準(zhǔn)設(shè)立的二級(jí)?？蒲劭漆t(yī)院，南陽市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)面積7000余平米，設(shè)立床位50余張，院內(nèi)開設(shè)白內(nèi)障科、屈光科、眼底病科、眼表綜合科、視光及小兒斜弱視科、眼整形科等專科。

南陽尖峰眼科醫(yī)院資料圖

尖峰眼科集團(tuán)資料圖